Ich interessiere mich für eine Gastdialyse vom    bis     Reservieren Sie mir bitte einen Platz in folgender Dialyseschicht: Montag / Mittwoch / Freitag Vormittag Nachmittag Nacht   Dienstag / Donnerstag / Samstag  (an diesen Tagen nur vormittags)   Ich wünsche folgendes Behandlungsverfahren:   Hämodialyse Genius Dialyse   Hämodiafiltration Peritonealdialyse (APD)   Ich benötige einen speziellen Platz für:   Hepatitis B Hepatitis C   MRSA (Staphylokokken resistente Infektion)   Besonderheiten:   Es besteht eine Unverträglichkeit oder Allergie gegen folgende Medikamente:       Bitte senden Sie mir weitere Informationen.   Anrede: Bitte wählen Sie… Frau Herr PLZ, Ort:   Vorname: Telefon:   Name: Telefax:   Straße, Nr: E-Mail:   Sonstiges: